Đóng BHYT đủ 5 năm liên tục, khi nào được thanh toán 100%?
Đóng BHYT 5 năm liên tục mang lại quyền lợi gì? Giải đáp điều kiện để được thanh toán 100% và ngưỡng cùng chi trả 15,18 triệu đồng.
Để được quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, người tham gia phải đáp ứng đồng thời các điều kiện về thời gian đóng, số tiền cùng chi trả và quy định khám, chữa bệnh.
Từ ngày 1/7/2026, ngưỡng tiền cùng chi trả được xác định là hơn 15,18 triệu đồng trong một năm, tương ứng 6 lần mức tham chiếu 2,53 triệu đồng.
Ba điều kiện để được hưởng quyền lợi khi đóng BHYT 5 năm liên tục
Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục muốn được quỹ thanh toán 100% cần đáp ứng đồng thời ba điều kiện sau:
Tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục
Thời gian tham gia được xem là liên tục nếu khoảng gián đoạn giữa hai lần đóng không quá 90 ngày. Ngoài ra, một số khoảng thời gian đi công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài hoặc thực hiện nghĩa vụ trong lực lượng vũ trang vẫn có thể được tính nối tiếp nếu đáp ứng quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
Người dân có thể kiểm tra mốc đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT, ứng dụng VssID hoặc VNeID. Nếu thông tin chưa chính xác, người tham gia cần liên hệ cơ quan bảo hiểm xã hội để được kiểm tra và cập nhật.
Số tiền cùng chi trả trong năm vượt 15,18 triệu đồng
Từ ngày 1/7/2026, mức tham chiếu được tính theo mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng mỗi tháng. Vì vậy, 6 lần mức tham chiếu tương ứng: 2,53 triệu đồng × 6 = 15,18 triệu đồng
Khi tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt mức này, người tham gia có thể được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí thuộc phạm vi quyền lợi cho thời gian còn lại của năm, nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện khác.
Cần lưu ý, tiền cùng chi trả không phải là toàn bộ số tiền người bệnh đã thanh toán tại bệnh viện. Đây chỉ là phần chi phí thuộc phạm vi BHYT mà người bệnh phải trả theo tỷ lệ ghi trên thẻ.
Ví dụ, người có mức hưởng 80% sẽ tự thanh toán 20% chi phí thuộc danh mục BHYT. Các khoản tự chọn, chênh lệch giá dịch vụ, thuốc hoặc vật tư ngoài phạm vi chi trả không được tính vào số tiền cùng chi trả để xác định ngưỡng 15,18 triệu đồng.
Khám, chữa bệnh đúng quy định
Quyền lợi 5 năm liên tục được áp dụng khi người bệnh khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký, tuân thủ quy trình chuyển giữa các cơ sở y tế hoặc thuộc trường hợp được pháp luật cho phép hưởng quyền lợi BHYT theo mức tương ứng.
- Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào.
- Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.
- Điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản thuộc trường hợp được thông cấp.
- Chuyển người bệnh đúng quy trình giữa các cơ sở khám, chữa bệnh.
- Khám bệnh tại cơ sở cấp chuyên sâu đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao thuộc danh mục và điều kiện do pháp luật quy định.
Trường hợp tự đi khám không đúng quy định, quỹ BHYT có thể chỉ thanh toán theo tỷ lệ của mức hưởng. Phần chi phí người bệnh tự trả trong trường hợp này không phải lúc nào cũng được tính vào ngưỡng cùng chi trả của quyền lợi 5 năm liên tục.
Có thể bạn quan tâm bài viết:
'Được hưởng 100%' không có nghĩa được miễn toàn bộ viện phí
Quy định 100% chỉ áp dụng đối với chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT. Người bệnh vẫn có thể phải tự thanh toán cho các khoản ngoài danh mục, dịch vụ theo yêu cầu, tiền chênh lệch phòng bệnh hoặc thuốc và vật tư không thuộc phạm vi thanh toán.
Chẳng hạn, nếu tổng viện phí là 100 triệu đồng nhưng chỉ có 80 triệu đồng thuộc phạm vi BHYT, quyền lợi 100% sẽ được tính trên phần 80 triệu đồng, không phải toàn bộ hóa đơn.
Ngoài ra, nếu người tham gia đồng thời thuộc nhiều nhóm có mức hưởng khác nhau, họ được áp dụng mức quyền lợi cao nhất.
Quyền lợi được tính trong từng năm
Ngưỡng cùng chi trả được cộng dồn trong cùng một năm dương lịch, từ ngày 1/1 đến hết ngày 31/12. Sau khi vượt ngưỡng và được xác định đủ điều kiện, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi hưởng cho thời gian còn lại của năm đó. Sang năm mới, số tiền cùng chi trả được tính lại từ đầu.
Ví dụ, một người đã tham gia BHYT hơn 5 năm, có mức hưởng 80% và trong năm 2026 đã cùng chi trả 17 triệu đồng cho các lần khám, chữa bệnh đúng quy định.
Nếu các khoản này đều thuộc phạm vi BHYT, người đó đã vượt ngưỡng 15,18 triệu đồng và có thể được quỹ thanh toán phần vượt ngưỡng, đồng thời hưởng 100% chi phí thuộc phạm vi quyền lợi trong thời gian còn lại của năm 2026.
Làm gì khi đã đóng vượt ngưỡng?
Dữ liệu cùng chi trả hiện được cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh cập nhật trên hệ thống. Tuy nhiên, người bệnh vẫn nên giữ hóa đơn, bảng kê chi phí, giấy ra viện và các chứng từ liên quan, đặc biệt khi khám tại nhiều cơ sở hoặc phát hiện số tiền cùng chi trả chưa được cộng dồn đầy đủ.
Nếu đã thanh toán vượt ngưỡng nhưng chưa được áp dụng quyền lợi, người tham gia có thể liên hệ cơ quan bảo hiểm xã hội nơi quản lý thẻ để kiểm tra. Trường hợp đủ điều kiện, phần tiền cùng chi trả vượt mức quy định có thể được xem xét thanh toán lại theo hồ sơ và dữ liệu khám, chữa bệnh.
Như vậy, đủ 5 năm liên tục chỉ là điều kiện đầu tiên. Người tham gia còn phải có tiền cùng chi trả trong năm vượt 15,18 triệu đồng và khám, chữa bệnh theo đúng quy định mới được hưởng mức thanh toán 100% trong phạm vi quyền lợi BHYT.
